Seguro de salud y preexistencias: la letra chica del contrato
La Declaración Jurada de Salud: El Campo de Batalla Inicial
Mire, vamos a empezar por el principio, porque si no nos perdemos en tecnicismos y no llegamos a ningún lado. El problema nunca es la ‘falta de carestía’, como a veces se escucha por ahí en un pasillo mal informado. El término no existe en esta discusión. El nudo de todo, el verdadero epicentro del sismo, es la enfermedad preexistente. Siempre es la preexistencia. Es el fantasma que recorre cada contrato de seguro de salud, cada afiliación a una prepaga.
La escena es siempre la misma, casi un cliché de tribunales. Una persona, pongamosle María, firma un contrato. Le deslizan por delante un formulario, la famosa declaración jurada de salud. Un cuestionario con preguntas que van desde si fuma hasta si tuvo alguna vez, no sé, caspa. María, apurada, con ganas de tener su cobertura y seguir con su vida, llena eso como puede. Con honestidad, quizás, pero con la memoria frágil de cualquiera. ¿Quién se acuerda de esa consulta al gastroenterólogo hace cinco años por una acidez pasajera? Nadie. Firma. Paga la cuota religiosamente. Y un día, el cuerpo le pasa factura. Necesita un tratamiento, una cirugía, algo importante. Y ahí, justo ahí, aparece la carta documento. La empresa, con una frialdad quirúrgica, le niega la cobertura. ¿El motivo? La patología que ahora la aqueja, dicen ellos, es preexistente a la afiliación y no fue declarada. Reticencia, le llaman. A veces, si están de mal humor, hasta le tiran por la cabeza la palabra ‘dolo’.
Y ahí empieza el baile. Un baile que conozco de memoria. De un lado, una persona enferma, asustada, sintiendo que el sistema le soltó la mano en el peor momento. Del otro, una empresa que, no nos engañemos, está defendiendo su negocio. Su argumento es simple: ‘Usted no me dijo la verdad, por lo tanto, el contrato es nulo. Este riesgo yo no lo asumí’. Y en el medio, un abogado. O sea, yo. Tratando de poner un poco de orden, o al menos, de encontrar la grieta en el argumento del otro.
Esta declaración jurada es un campo minado. Es un acto de fe y de memoria que después se analiza con el rigor de una autopsia. Cada ‘no’ en ese formulario puede convertirse en una soga al cuello. El afiliado jura que está sano, o al menos, que no sabe que está enfermo. La empresa confía. Pero la confianza, en el mundo de los seguros, es un bien que se cotiza bajo. La desconfianza, en cambio, es el procedimiento estándar. Por eso, cuando llega el momento de pagar una cuenta grande, la primera reacción de la aseguradora no es abrir la billetera, es abrir el legajo y revisar esa declaración jurada con lupa, buscando la inconsistencia, el olvido, la mentira que les permita decir ‘no, esto no lo cubro’. Y ahí estamos, en la puerta de un juzgado, con una pila de problemas y el tiempo corriendo en contra.
Las Herramientas del Oficio: Leyes, Reticencia y la ‘Sensibilidad Judicial’
Cuando el auto judicial empieza a moverse, uno saca las herramientas. Y acá no hay magia, hay leyes. Principalmente, tenemos dos grandes paraguas: la Ley de Defensa del Consumidor (24.240) y, más específica, la Ley de Medicina Prepaga (26.682). Estas leyes vienen a poner un poco de equilibrio en una relación que es, por naturaleza, despareja. La balanza siempre se inclina para el lado de la empresa. Ellas tienen el poder, el dinero y los equipos de abogados. El afiliado tiene… su derecho. Y la razón, a veces.
La empresa, para zafar de la cobertura, va a invocar la Ley de Seguros (17.418). Va a hablar de ‘reticencia’, que es, en criollo, haberse guardado información relevante al momento de contratar. Si pueden probar que María sabía de su condición y la ocultó de mala fe, eso es ‘dolo’. Y si hay dolo, el contrato cae. Pero acá está la clave de todo, el punto sobre el que giran el 90% de estos juicios: la carga de la prueba. ¿Quién tiene que probar qué? La ley y la jurisprudencia son claras: la carga de la prueba la tiene la empresa. No es María quien debe demostrar que no sabía que estaba enferma. Es la prepaga la que tiene que demostrar, con pruebas contundentes, que ella sí lo sabía y que lo ocultó a propósito. Y esto, créame, no es tan fácil.
¿Qué es una prueba contundente? No es una presunción. No es un ‘nos parece que’. Es una historia clínica anterior a la afiliación, un estudio médico con un diagnóstico claro, un tratamiento previo. Si no tienen eso, tienen una opinión. Y con una opinión, en tribunales, no se gana un caso. Se puede ganar tiempo, que es distinto.
Y acá entra a jugar un factor fundamental: la ‘sensibilidad social’ de nuestros jueces. Hay una tendencia, casi una política judicial no escrita, de proteger a la parte más débil. El principio pro consumidor no es un adorno en el código. Los jueces saben que detrás de un expediente hay una persona cuya salud, y a veces la vida, está en juego. Entonces, interpretan la ley de la forma más favorable al afiliado. Han llegado a decir, en fallos que uno guarda en la biblioteca, que incluso si existiera una preexistencia, la empresa no puede dejar al afiliado a la deriva si ya pasaron años de afiliación y pago de cuotas. Se habla de la ‘buena fe’ y de la ‘teoría de los actos propios’. Si la empresa aceptó las cuotas durante años sin chistar, no puede después, ante la primera contingencia seria, borrarse de un plumazo. Es una construcción jurídica elegante para decir algo muy simple: ‘Hágase cargo’.
La Medida Cautelar: El Oxígeno de Emergencia en Tribunales
Ahora, todo esto de la carga de la prueba y la sensibilidad judicial es muy lindo, pero lleva tiempo. Un juicio de fondo puede tardar años. Y María, nuestra protagonista imaginaria, no tiene años. Necesita la cirugía ahora. Aquí es donde entra la herramienta más poderosa y urgente que tenemos: la medida cautelar. Una medida cautelar es, básicamente, pedirle al juez que ordene a la prepaga que cubra el tratamiento de forma inmediata, mientras se discute el resto del asunto. Es el oxígeno de emergencia.
Para que un juez te dé una cautelar, necesitás acreditar dos cosas. Primero, la verosimilitud del derecho. No necesitás probar que tenés la razón, solo que es ‘probable’ que la tengas. Que tu reclamo no es un disparate. Con un buen diagnóstico médico actual, la negativa de la prepaga y una declaración jurada donde no consta esa enfermedad, ya tenés un buen trecho ganado. Segundo, y más importante en estos casos, el peligro en la demora. Y en cuestiones de salud, el peligro en la demora es casi evidente. Si no me operan, mi salud se deteriora. Si no me dan la medicación, mi calidad de vida se desploma. O peor. El peligro es el propio paso del tiempo.
Los jueces en el fuero Civil y Comercial Federal, donde suelen caer estos temas, tienen una velocidad asombrosa para resolver cautelares de salud. A veces, en 48 o 72 horas tenés una resolución. Porque entienden la urgencia. Saben que un derecho que llega tarde no es un derecho. La cautelar no resuelve la cuestión de fondo, no dice quién tiene la razón final. Lo que dice es: ‘Señores de la prepaga, cubran esto ya. Después vemos quién paga la fiesta’.
Y la verdad es que una vez que la cautelar sale a favor del afiliado, la posición de la empresa se debilita enormemente. Ya están pagando por el tratamiento. Apelar la cautelar es una opción, pero mientras tanto tienen que cumplir. Y esto cambia por completo el poder de negociación. El juicio principal puede seguir, sí, pero el afiliado ya tiene lo que necesitaba con urgencia. La cautelar es el desfibrilador del sistema judicial. No te cura la enfermedad de fondo del sistema, pero te saca del paro cardíaco mientras los médicos de la ley, con sus tiempos parsimoniosos, deciden qué hacer con tu caso.
Consejos de Trinchera: Fría Estrategia para Afiliados y Aseguradoras
Después de tantos años en esto, uno deja de lado el discurso de la justicia y se enfoca en la estrategia. Esto es una guerra de posiciones, y hay que saber moverse. Así que, sin adornos morales, van algunos consejos de trinchera.
Para el afiliado: Primero, la declaración jurada. No mienta, pero tampoco sea un hipocondríaco confeso. Si usted tiene un diagnóstico firme, una enfermedad crónica que conoce y trata, declárela. La prepaga puede que le cobre una cuota diferencial o excluya esa patología por un tiempo, pero es mejor esa certeza que una bomba de tiempo. Ahora, si tuvo un dolor de cabeza hace tres años, no es una ‘enfermedad neurológica preexistente’. Use el sentido común. Sea honesto, pero preciso. No regale información que no le piden.
Si recibe la carta documento con la negativa, no pierda un segundo. No intente discutir con el call center ni con el departamento de legales de la empresa. Son muros de contención diseñados para desgastarlo. Busque un abogado. Inmediatamente. Cada día que pasa es un argumento menos para el ‘peligro en la demora’ de la cautelar. Junte toda su documentación: contrato, DNI, carnet, la negativa, y sobre todo, informes médicos actuales que acrediten la necesidad y urgencia del tratamiento. Y si tiene estudios viejos que demuestren que usted estaba sano antes de afiliarse, eso es oro puro.
Para la aseguradora o prepaga: Hagan la tarea antes de mandar la carta. Una negativa mal fundada es un boomerang. Les va a volver en la forma de una medida cautelar, una condena en costas y, muy probablemente, una multa por daño punitivo. ¿Sospechan de una preexistencia? Investiguen. Pidan historias clínicas a otras instituciones, busquen registros. Si no encuentran nada concreto y previo a la firma del contrato, están jugando con fuego. La sospecha no es prueba.
Calculen el costo. A veces, pelear un caso de estos es más caro que la prestación misma. El desgaste judicial, los honorarios de sus propios abogados, el riesgo de un fallo adverso con una condena por daño moral y punitivo que puede ser varias veces el valor de la cirugía que negaron… sin contar el daño reputacional. A veces, sobre todo en casos de menor cuantía o donde la prueba de la reticencia es débil, la decisión más inteligente desde el punto de vista del negocio es cubrirlo y punto. Analicen fríamente. A veces se gana más cediendo que peleando una batalla que, por la ‘sensibilidad social’ de los jueces, es muy probable que pierdan.
Al final del día, todo se reduce a un juego de ajedrez. Un juego donde las piezas son leyes, pruebas y la interpretación de un juez. No se trata de quién es bueno y quién es malo. Se trata de quién puede probar su posición. La declaración jurada de salud es la apertura de la partida, pero el resultado se define en el tablero judicial. Y en ese tablero, la salud casi siempre tiene jaque. No por una cuestión de bondad, sino de pragmatismo. Un muerto o un enfermo grave es un problema social que, al final, nadie quiere tener en su conciencia. Ni siquiera un sistema diseñado para la ganancia.
